时下有句流行语：有什么别有病，没什么别没钱。可见，大家在重视经济收入的同时，已经把健康问题提升到重要的位置加以考虑。健康医疗问题目前已经成为老百姓最为关注的民生问题之一，新一轮医疗体制改革也将呼之欲出。您对目前如何享受社会医疗保障是否了然于胸？对社会保障以外部分又将采取何种措施？本文通过案例分析与您共同思考

　　撰文 周云松（CFP国际金融理财师）

　　周先生和吴小姐结婚3年，目前居住在上海。周先生30岁，1998年参加工作；吴小姐28岁，2001年参加工作。周先生参加了城镇职工基本医疗保险，可以享受相应社会保险待遇，但吴小姐由于一直从事个体经营，目前未参加任何社会医疗保险，同时夫妻二人未购买任何商业健康保险。2006年末，周先生个人医疗账户余额2000元，月税前平均工资为1万元，吴小姐月税前平均工资为5000元。假设2006年上海月平均工资为2000元。

　　2007年1月，周先生因心脏病住院治疗，住院37天（重症监护病房7天），并作了心脏瓣膜置换手术，共花费了医疗费用15.5万元，其中，门急诊费用5000元，全部符合城镇职工基本医疗保险范围；住院费用15万元，其中，符合城镇职工基本医疗保险范围的是10万元。

　　政策链接：1998年12月，国务院颁布《关于建立统一的城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了我国现行的城镇职工基本医疗保险制度，即“社会统筹与个人账户”相结合的模式。2000年12月1日起，上海颁布《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，结合本地具体情况和特点，细化和明确了上海市城镇职工基本医疗保险方法。该办法构成了上海市城镇职工基本医疗保险制度的基本框架。

　　办法规定，城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户构成。用人单位按职工缴费基数总和的10％的比例缴纳基本医疗保险费，形成统筹基金；用人单位按缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费，形成地方附加医疗保险基金（简称“附加基金”）。

　　个人医疗账户由个人缴纳和单位缴纳共同组成，对个人缴纳部分，由在职职工缴纳本人上年度月平均工资的2％；对单位缴纳部分，是由用人单位将其缴纳的统筹基金按照不同比例计入个人医疗账户：2001年1月1日以后参加工作的属于“新人”，计入上年度上海市职工年平均工资的0.5％；2001年1月1日以后退休的包括三类“中人”，分别计入上年度上海市职工年平均工资的0.5％-1.5％不等。

　　对2000年12月31日之前退休的人员，个人不再缴纳基本医疗保险费，但用人单位按照74岁以上和74岁以下两类标准，分别计入上年度上海市职工年平均工资的4％和4.5％至其个人医疗账户。

　　职工缴费基数最高为上年度本市职工月平均工资的300％，最低为本市职工月平均工资的60％。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视同缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。

　　参加城镇职工基本医疗保险的职工，只有在定点医疗机构、定点零售药店，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围才可以按照支付标准申请享受社会保险费用结算。

　　费用分为三大类：门急诊费用、住院和急诊观察室留院观察费用、门诊大病和家庭病床费用。对符合规定的各类费用，分别可由个人医疗账户、统筹基金和附加基金支付，同时结合个人按比例自负。

　　至于究竟由哪一部分来支付，主要涉及起付标准线和最高支付限额两个概念，起付标准线为上年度上海市职工年平均工资的10％，最高支付限额为上年度上海市职工年平均工资的4倍。

　　案例解析：对照政策，本案例中的夫妻明显属于不同类别，应区别对待。

　　周先生1998年参加工作，30岁，属于三类“中人”中的“中人3”（2000年12月31日以前工作，1966年1月1日以后出生），未来可以按照相应标准享受社会基本医疗保险待遇。

　　吴小姐2001年参加工作，28岁，假设是参加了城镇职工基本医疗保险，则明显属于“新人”。但吴小姐由于一直从事个体经营，截至目前未参加任何社会医疗保险，一旦发生医疗费用只能完全由个人自负。

　　由于周先生的工资水平超出社会平均工资的300％，所以其缴费基数为社会平均工资的300％。

　　一、家庭医疗费用支出测算

　　高速的工作节奏、生活环境污染和“亚健康”状态对人们的健康威胁越来越大，各类高额的医疗费用特别是治疗重大疾病的巨额花费，对广大家庭的财务状况稳定提出了严竣的考验。

　　即使已经参加了社会医疗保险，对涉及的医疗费用也只是“保”而不“包”，只有符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的，才可以按照支付标准申请享受社会保险费用结算。

　　二、社会基本医疗保险待遇解析

　　根据周先生此次住院的实际情况，其医疗费用涉及到门急诊费用、住院和急诊观察室留院观察费用两大类项目。

　　周先生的个人医疗账户在2007年年初余额为2120元，一部分是2006年的结转资金2000元，另一部分是假设2007年当年的社会统筹基金已注资到账120元（2000×12×0.5％＝120元）。另外，由于在心脏瓣膜置换手术治疗过程中，周先生采用了较为先进的进口医疗产品，造成5万元费用超出了社会基本医疗保险范围，只能由个人自负。